Form und Inhalt der Bescheinigung sind in Anlage III der 1. BImSchV fest vorgegeben. Die einzelnen Punkte haben folgende Bedeutung

1. Koordinaten für Emissionskataster:
   Die Felder oberhalb der ?Anschrift des Bez.-Schornsteinfegermeisters? können ggf. mit den Koordinaten zur Ortsbestimmung der Feuerungsanlage für ein Emissionskataster ausgefüllt werden.

2. Anschrift des Bezirksschornsteinfegermeisters
   Anschrift des zuständigen Bezirksschornsteinfegermeisters

3. Anschrift des Betreibers:
   Im Allgemeinen Anschrift des Eigentümers oder Verwalters der Liegenschaft, in der sich die Feuerungsanlage befindet.

4. Tag der Messung:
   Datum, an dem die Messung durchgeführt wurde.

5. Art der Messung:
   Mögliche Arten sind:
   ? Messung gemäß § 14 Abs. 1, d. h. erste Messung an einer neu errichteten oder wesentlich geänderten Feuerungsanlage innerhalb von 4 Wochen nach Inbetriebnahme,
   ? Messung gemäß § 15, d. h. jährlich wiederkehrende Messung,
   ? Messung gemäß § 14 Abs. 4, d. h. Wiederholungsmessung an einer Feuerungsanlage, die bei der ersten oder wiederkehrenden Messung die Anforderungen nicht erfüllt hat, innerhalb von 6 Wochen nach der ersten bzw. wiederkehrenden Messung,
   ? Messung auf Anordnung, d. h. Messung, die auf Anordnung einer zuständigen Behörde erfolgte (z. B. wenn auch bei der Wiederholungsmessung die Anforderungen nicht erfüllt waren).
   

6. Adressat:
   Es ist anzukreuzen, ob die Bescheinigung ausgestellt wird
   ? für den Betreiber generell,
   ? für die Behörde z. B. bei Messung auf Anordnung oder, wenn bei Wiederholungsmessung Anforderungen nicht erfüllt waren,
   ? für den Bez.-Schornsteinfegermeister Durchschrift/Kopie, die in der Regel 5 Jahre aufzubewahren ist,
   ? für Sonstiges, z. B. Kennzeichnung, dass Bescheinigung auch für ?Einstufungsmessung gemäß § 23 Abs. 2?, gilt, d. h. für die Ermittlung der Übergangsfristen zur Einhaltung der neuen Grenzwerte.
   

7. Aufstellungsort der Anlage:
   Ist nur auszufüllen, wenn nicht mit der Anschrift des Betreibers übereinstimmend

8. Gebäudeteil:
   Geschoss oder Bereich, in dem sich die Feuerungsanlage befindet.

9. Wärmeaustauscher:
   Zur Identifizierung des Wärmetauschers (Heizkessel, Lufterhitzer usw.) sind die Angaben auf dem Geräteschild (Typenschild) der Feuerstätte einzutragen:
   Hersteller:  Firmenbezeichnung des Feuerstättenherstellers.
   9.2 Typ/Baujahr:
   Typenbezeichnung und Baujahr der Feuerstätte.
   9.3 Nennwärmeleistung in kW:
   Nennwärmeleistung ist die höchste von der Feuerungsanlage im Dauerbetrieb nutzbar abgegebene Wärmemenge je Zeiteinheit. Ist die Feuerungsanlage für einen Nennwärmeleistungsbereich eingerichtet, so ist die Nennwärmeleistung die in den Grenzen des Nennwärmeleistungsbereichs fest eingestellte höchste und auf einem (vom Heizungsinstallateur ausgefüllten und unterzeichneten) Zusatzschild angegebene höchste nutzbare Wärmeleistung; ohne Zusatzschild gilt als Nennwärmeleistung der höchste Wert des Nennwärmeleistungs- bereichs.

10. Brenner:
    Zur Identifizierung des Brenners sind die Angaben auf dem Geräteschild (Typenschild) des Brenners einzutragen:
    10.1 Hersteller:
    Firmenbezeichnung des Brennerherstellers; kann entfallen, sofern der Brenner in der Feuerstätte integriert ist, wie bei den meisten Gasfeuerstätten mit atmosphärischem Brenner.
    10.2 Typ/Baujahr:
    Typenbezeichnung und Baujahr des Brenners; kann entfallen, sofern der Brenner in der Feuerstätte integriert ist, wie bei den meisten Gasfeuerstätten mit atmosphärischem Brenner.

    10.3 Art:
    Anzukreuzen ist
    ? mit Gebläse für Ölzerstäuber- oder Gasgebläsebrenner (von Gasfeuerstätten ohne Strömungssicherung),
    ? ohne Gebläse für atmosphärische Gasbrenner (von Gasfeuerstätten mit Strömungssicherung, auch wenn diese ein Gebläse zur Gas-Luft-Vormischung haben) oder
    ? Verdampfungsbrenner für entsprechende Ölbrenner.
    Die Art des Brenners wirkt sich auf den bei der Bewertung des Abgasverlustes zu berücksichtigenden Toleranzwert und bei Öl auf den Rußzahl-Grenzwert aus.
    10.4 Leistungsbereich in kg/h bzw. kW:
    Der Leistungsbereich umfasst die minimal und maximal einstellbare Leistung des Brenners, die im Allgemeinen auf dem Brenner- oder Feuerstättengeräteschild (Typenschild) angegeben sind, und zwar bei Ölbrennern in kg/h Öldurchsatz und bei Gasbrennern in kW. Bei modulierenden oder mehrstufigen Brennern ist zusätzlich die Leistung bei der Messung einzutragen, die allerdings bei modulierenden Brennern meist nicht feststellbar ist

11. Brennstoff:
    Anzukreuzen ist die eingesetzte Brennstoffart
    ? Heizöl EL,
    ? Erdgas,
    ? Flüssiggas/Flüssiggas-Luft-Gemische,
    ? Stadtgas oder
    ? Sonstiger Brennstoff gemäß § 3 (Methanol, Äthanol, Erdölgas, Wasserstoff, Klärgas,Koksofengas, Grubengas, Stahlgas, Hochofengas, Raffineriegas, Synthesegas). Die Brennstoffart wirkt sich auf den Umfang der Messung (Rußmessung bei Ölfeuerungsanlagen) sowie auf die Koeffizienten für die Abgasverlustbestimmung aus.

12. Art der Anlage:
    Anzukreuzen ist
    ? Heizung,
    ? Heizung mit Brauchwasser,
    ? Brauchwasseranlage,
    ? Lufterhitzer oder
    ? Feuerstätte anderer Art (z. B. gewerbliche Anlage, wie Backofen, Lackieranlage, Wäschereianlage).
    

    Die Anlagenart gibt einen Hinweis auf die übliche Betriebszeit der Anlage (z. B. nur in derHeizperiode oder ganzjährig), in der die Messung durchzuführen ist. Außerdem kann insbesonderebei ?Feuerstätten anderer Art? erkannt werden, ob es sich u. U. um eine Feuerungsanlagehandelt, die auf Grund ihrer bestimmungsgemäßen Funktion übliche Abgasverlust-Grenzwerte nicht einhalten kann.

13. Messergebnis:
    Für die Grenzwerte ist zum Teil der Zeitpunkt der Errichtung oder wesentlichen Änderung des Wärmetauschers maßgebend. Dieser stimmt nicht zwangsläufig mit dem Baujahr unter 9.2 überein.
    13.1 Rußzahl:
    Die Rußzahl ist nur bei Ölfeuerungsanlagen zu bestimmen. Die Rußzahl ist ein Maß für die Emission staubförmiger Partikel und lässt Rückschlüsse auf die Verbrennungsgüte zu. Für Feuerungsanlagen mit Zerstäuberbrennern, die ab dem 1.10.1988 in den alten und ab dem 3.10.1990 in den neuen Bundesländern errichtet wurden, ist die Rußzahl auf 1 begrenzt. Für Anlagen, die früher errichtet wurden, und für Feuerungsanlagen mit Ölverdampfungsbrennern ist die zulässige Rußzahl 2. Die Bestimmung der Rußzahl wird nach einem normativen Verfahren (DIN 51402 Teil 1) durch visuellen Vergleich durchgeführt. Es sind 3 Einzelmessungen vorzunehmen, aus den Einzelmessungen ist der arithmetische Mittelwert zu bilden. Das auf die nächste ganze Zahl gerundete Ergebnis entspricht der Verordnung, wenn der Rußzahl-Grenzwert nicht überschritten wird.